Praćenje bolesti i promjena liječenja
Pridržavanje liječenja od presudne je važnosti za osiguravanje uspješnosti liječenja, osobito kod kroničnih bolesti.1 Stopa pridržavanja redovitog uzimanja lijeka kod bolesnika s MS‑om kreće se između 60% i 90%.2
Loše pridržavanje liječenja kod MS‑a često je povezano s većim rizikom od relapsa i hospitalizacije, a posljedično se povećava i vjerojatnost tegoba s pokretljivošću, veće stope smrtnosti i većih zdravstvenih troškova.3,4
Brojni su faktori povezani s lošim pridržavanjem liječenja kod MS-a, primjerice dob, spol, društveno-ekonomski status, istodobno prisutne bolesti, zaboravljivost, tjeskoba, depresija, kognitivne promjene, oblik MS‑a, osjećaj nedostatne djelotvornosti lijeka te nuspojave povezane s liječenjem.2,5,6
Sve je jasnije da je odabir terapije koji uzima u obzir želje i potrebe bolesnika vrlo važan za uredno pridržavanje liječenja. Zato je bitno da se bolesnik što češće uključuje u postupak odlučivanja i doprinosi kontroli svoje bolesti.7
Izvori:
1. Haase R, et al. Therapy satisfaction and adherence in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: the THEPA-MS survey. Ther Adv Neurol Disord. 2016;9(4):250–263. | 2. Fernández O, et al. Adherence to interferon β-1b treatment in patients with multiple sclerosis in Spain. PLoS One. 2012;7(5):e35600. | 3. Steinberg SC, et al. Impact of adherence to interferons in the treatment of multiple sclerosis: a non-experimental, retrospective, cohort study. Clin Drug Investig. 2010;30(2):89–100. | 4. Osterberg L, et al. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487–497. | 5. Evans C, et al. Adherence and persistence to drug therapies for multiple sclerosis: a population-based study. Mult Scler Relat Disord. 2016;8:78–85. | 6. Mckay KA, et al. Determinants of non-adherence to disease-modifying therapies in multiple sclerosis: a cross-Canada prospective study. Mult Scler. 2017;23(4):588–596. | 7. Rieckmann P, et al. Unmet needs, burden of treatment, and patient engagement in multiple sclerosis: A combined perspective from the MS in the 21st Century Steering Group. Mult Scler Relat Disord. 2018 Jan; 19:153-160.
S dostupnošću novih visokoučinkovitih lijekova za liječenje MS‑a čiji tijek obilježavaju relapsi, mijenja se način upravljanja liječenjem i terapija bolesnika s MS‑om. Dok su u prošlosti ciljevi liječenja bili smanjenje godišnje stope relapsa i zbrinjavanje njihovih posljedica, sada glavni cilj postaje postići status bolesti kod kojega nema primjetnih znakova aktivnosti bolesti (engl. No Evidence of Disease Activity, NEDA).1,2
Sam koncept NEDA, koji je na početku obuhvaćao tri parametra (izostanak relapsa, izostanak progresije bolesti i izostanak znakova aktivnosti bolesti na MR snimci), još uvijek se razvija.1,3 Dodatno je uključivao i druge kriterije, kao što su atrofija mozga i smanjenje kognitivne funkcije, a neki autori predviđaju da će koncept NEDA u budućnosti možda uključivati i ishode koje prijavljuju bolesnici (engl. Patient Reported Outcomes, PRO), oštećenje sive tvari i druge biološke biljege kao što su neurofilamenti lakih lanaca (NfLs).4-8
I danas vrijedi tvrdnja da je kod MS‑a važno vrijeme (Time Matters in MS), jer je sposobnost regeneracije mozga ograničena i s vremenom sve manje učinkovita, što naglašava važnost ranog liječenja.9-13
Iako je progresija MS-a često povezana s ograničenom pokretljivošću, smanjenje kognitivne funkcije ima značajniji utjecaj na bolesnikovu radnu sposobnost kao i na kretanje.9,14 Dokazi pokazuju da se smanjenje kognitivne funkcije javlja već u početnoj fazi MS-a, a primjetno je i u bolesnika s radiološki izoliranim sindromom, koji pobuđuje sumnju na razvoj MS‑a.9,15,16 I za MS vrijedi uzrečica: „Vrijeme je mozak“ (engl. Time is brain in MS).13
Zato je važno utvrditi nove ciljeve liječenja i aktivno pratiti rezultate, što dodatno usložnjava upravljanje liječenjem bolesnika s MS-om.17 Jedna od prirodnih posljedica takve složenosti mogao bi biti veći stupanj neodlučnosti u liječenju, koja se definira kao neuvođenje terapije još neliječenim bolesnicima kao i propuštanje intenziviranja terapije kod bolesnika koji unatoč liječenju nisu ostvarili terapijske ciljeve.18,19
U ispitivanju koje su proveli Saposnik i suradnici 2017. godine, autori navode da je takva neodlučnost u liječenju prisutna kod 7 od 10 liječnika koji liječe bolesnike s MS‑om. Taj je podatak kasnije potvrđen i u ispitivanju autora Almusalam et al. iz 2019., koji su u Kanadi, Argentini, Čileu i Španjolskoj utvrdili udio neodlučnosti u liječenju od 72,8%.17,20
U Tablici 1 navedeni su glavni faktori koji utječu na neodlučnost u liječenju MS‑a, pri čemu je očit i utjecaj kompleksnosti bolesti i bolesnika.21
| Faktori povezani s liječnikom | Faktori povezani s bolesnikom | Faktori povezani sa zdravstvenim sustavom |
|---|---|---|
| Nisu utvrđeni jasni ciljevi | Demografski podaci (npr. visoka dob) | Nedostatak smjernica |
| Greške u procjeni rizika | Pogrešna interpretacija kliničke aktivnosti (npr. neonesposobljavajućih relapsa) | Opseg i financiranje imunomodulacijskih lijekova |
| Neodgovarajuće prepoznavanje istodobnih bolesti koje mogu utjecati na rezultate liječenja | Radiološka aktivnost bolesti | Nezadovoljavajući pristup liječničkoj skrbi |
| Podcjenjivanje bolesnikovih potreba | Otpor prema promjenama | Neadekvatni planovi djelovanja u slučaju nepredviđene pojave novih simptoma kod bolesnika |
| Niska tolerancija na neizvjesnost | Istodobna psihijatrijska bolest (npr. depresija koja utječe na samoskrb) | Ograničene zdravstvene usluge (npr. ograničeno vrijeme pregleda, dostupnost MR-a) |
| Strah od nepoznatog rizika/status quo | Nuspojave novih lijekova koji mijenjaju tijek MS-a | Visoki troškovi |
| Grupno odlučivanje – djelovanje na temelju prethodne odluke kolega | Nedovoljna komunikacija | Nedostatak koordinacije zdravstvenih usluga |
| Nihilistički pristup | Nedostatak povjerenja | |
| Praznine u znanju (nedovoljno poznavanje kliničkih smjernica) |
Tablica 1 - Glavni faktori koji utječu na neodlučnost u vezi s liječenjem MS-a (preuzeto i prilagođeno od Saposnik G et al. 2018.)21
Trenutno već postoje neki algoritmi koji se mogu upotrijebiti za ocjenu uspješnosti liječenja u kliničkoj praksi, primjerice „Modified Rio Score“ ili kanadske smjernice.22,23
Izvori:
1. Giovannoni G, et al. Is it time to target no evident disease activity (NEDA) in multiple sclerosis? Mult Scler Relat Disord. 2015 Jul;4(4):329-33. | 2. Banwell B, et al. Editors' welcome and a working definition for a multiple sclerosis cure. Mult Scler Relat Disord. 2013 Apr;2(2):65-7. | 3. Havrdova E, et al. Effect of natalizumab on clinical and radiological disease activity in multiple sclerosis: a retrospective analysis of the Natalizumab Safety and Efficacy in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (AFFIRM) study. Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):254-60. | 4.Kappos L, et al. Inclusion of brain volume in a revised measure of: No evidence of disease activity (NEDA-4) in relapsing -remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2016; 22:1297–305. | 5. Lu G, et al. The evolution of "No Evidence of Disease Activity" in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2018 Feb;20:231-238. | 6. Damasceno A, et al. No evidence of disease activity in multiple sclerosis: Implications on cognition and brain atrophy. Mult Scler. 2016 Jan;22(1):64-72. | 7. Giovannoni G, et al. After the storm: neurofilament levels as a surrogate endpoint for neuroaxonal damage. Neurology. 2011 Apr 5;76(14):1200-1. | 8. Giovannoni G. Cerebrospinal fluid neurofilament: the biomarker that will resuscitate the 'Spinal Tap'. Mult Scler. 2010 Mar;16(3):285-6. | 9. Cerqueira JJ, et al. Time matters in multiple sclerosis: can early treatment and long-term follow-up ensure everyone benefits from the latest advances in multiple sclerosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Aug;89(8):844-850. | 10. Charles P, et al. Re-expression of PSA-NCAM by demyelinated axons: an inhibitor of remyelination in multiple sclerosis? Brain 2002;125(Pt 9):1972–9. | 11. Kuhlmann T, et al. Differentiation block of oligodendroglial progenitor cells as a cause for remyelination failure in chronic multiple sclerosis. Brain 2008;131(Pt 7):1749–58. | 12. Goldschmidt T, et al. Remyelination capacity of the MS brain decreases with disease chronicity. Neurology 2009; 72:1914–21. | 13. Giovannoni G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2016 Sep;9 Suppl 1: S5-S48. | 14. Strober L, et al. Unemployment in multiple sclerosis (MS): utility of the MS Functional Composite and cognitive testing. Mult Scler 2014; 20:112–5. | 15. Achiron A, et al. Cognitive patterns and progression in multiple sclerosis: construction and validation of percentile curves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:744–9. | 16. Amato MP, et al. Association of MRI metrics and cognitive impairment in radiologically isolated syndromes. Neurology 2012; 78:309–14. | 17. Saposnik G, et al. Decision-making in Multiple Sclerosis: The Role of Aversion to Ambiguity for Therapeutic Inertia among Neurologists (DIScUTIR MS). Front Neurol. 2017 Mar 1; 8:65. | 18. Platt ML, et al. Risky business: the neuroeconomics of decision making under uncertainty. Nat Neurosci (2008) 11(4):398–403. | 19. Okonofua EC, Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006 Mar;47(3):345-51. | 20. Almusalam N, et al. Comparison of Physician Therapeutic Inertia for Management of Patients with Multiple Sclerosis in Canada, Argentina, Chile, and Spain. JAMA Netw Open. 2019 Jul 3;2(7):e197093. | 21. Saposnik G, et al. Therapeutic Inertia in the New Landscape of Multiple Sclerosis Care. Front Neurol. 2018 Mar 20; 9:174. | 22. Sormani MP, et al. Scoring treatment response in patients with relapsing multiple sclerosis. Mult Scler. 2013 Apr;19(5):605-12. | 23. Canadian Agency f or Drugs and Technologies in Health (CADTH). Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: Guidelines. 2018.
Biogen-144694 | Siječanj 2022.